Lijekove koji se primjenjuju kod bolesnika s multiplom sklerozom dijelimo na lijekove koji se daju u akutnoj fazi bolesti, kada je nastao relaps ili šub bolesti. Nakon što se svladaju akutni simptomi, odnosno relaps, u bolesnika se nastavlja liječenje imunomodulacijskim lijekovima koji imaju preventivno djelovanje, tj. sprječavaju razvoj degenerativne faze bolesti. Multipla skleroza je praćena različitim kliničkim simptomima koji smanjuju kvalitetan i normalan način života bolesnika, kao što su to ukočenost, trnci, problemi s mokraćnim mjehurom i stolicom te se za smanjenje tih simptoma primjenjuju lijekovi koje ubrajamo u tzv. simptomatsko liječenje.
Liječenje neurološkog pogoršanja (relapsa)
Kortikosteroidi
Standardni lijekovi koji se daju za vrijeme relapsa jesu kortikosteroidi. Kortikosteroidi smanjuju oteklinu te se smatra da »isplahnjuju tekućinu« koja je ušla na mjesta oštećene ovojnice i onemogućila prolaženje živčanog impulsa. Oni, uz to, i stabiliziraju oštećenu krvno-moždanu branu i tako sprječavaju prodor novih aktivnih limfocita iz periferne krvi u središnji živčani sustav. Također smanjuju aktivnost imunološkog sustava te smiruju aktivnost limfocita. Nekada su se primjenjivale male doze kortikosteroida tijekom više godina, no pokazalo se da je takva primjena kortikosteroidne terapije loša i ne može se usporedititi s takozvanom pulsnom terapijom, u kojoj se velike doze kortikosteroida primjenjuju tijekom kraćeg vremena (od 3 do 7 dana ovisno o dozi koja se primjenjuje). U pulsnoj kortikosteroidnoj terapiji kortikosteroidi se najčešće daju intravenski u infuziji u dozi od 500 mg/tijekom 7 dana ili 1000 mg/3–4 dana.
Nakon toga se obično nastavlja s malim dozama steroida tijekom nekoliko dana, koji se uzimaju na usta, da bi se spriječilo brzo ponavljanje simptoma zbog razvoja tzv. steroidne ovisnosti. Budući da je jedna od nuspojava kod kratkotrajne primjene velikih doza kortikosteroida oštećenje želučane sluznice, uz kortikosteroidnu terapiju daju se lijekovi koji štite želučanu sluznicu kao što su Peptoran ili Ranital. Kortikosteroidi mogu izazvati crvenilo u licu, prolazno povišenje krvnoga tlaka i razine šećera u krvi, pojačano nakupljanje tekućine, nemir i nesanicu,no te su nuspojave obično blage i prolazne. Dugotrajnu upotrebu kortikosteroida trebalo bi izbjegavati koliko je to moguće jer može uzrokovati ozbiljnije nuspojave kao što su porast tjelesne težine, šećerna bolest, akne, osteoporoza (stanjivanje i pojačana lomljivost kostiju). Prema nekim preporukama, terapiju velikim dozama kortikosteroida ne bi trebalo provoditi više od 3 puta godišnje, no u nekih bolesnika s čestim relapsima moraju se primjenjivati češće. Važno je da bolesnik tada usporedno uzima vitamin D 5000 jednica na dan i tablete kalcija radi sprječavanja nastanka osteoporoze. Osim za liječenje relapsa kod multiple skleroze, kortikosteroidi se upotrebljavaju u liječenju drugih oblika primarnih demijelinizacija kao što je CIS i ADEM u jednako velikoj dozi. Primjena kortikosteroida, kako su pokazala neka istraživanja u bolesnika s optičkim neuritisom, može imati preventivno djelovanje, sprječavati pojavu kliničkih simptoma čak i do dvije godine, no tada njihova učinkovitost prestaje. U malobrojnih se bolesnika razvija alergijska manifestacija na kortikosteroidnu terapiju ili ne dolazi do povlačenja relapsa.Što ako bolesnik ne reagira na kortikosteroide? Ako bolesnik ne reagira na liječenje kortikosteroidima u akutnoj fazi bolesti, primjenjuju se drugi postupci kao što su plazmafereza, primjena imunoglobulina ili imunosupresivna terapija.
Što su to monoklonalna protutijela ili tzv. čarobni metak?
Da bismo mogli razumjeti djelovanje monoklonalnih protutijela, potrebno je objasniti što su to uopće protutijela. Protutijela su proteini koji se nalaze u krvi i u drugim tjelesnim tekućinama. Iako su sva protutijela slična, na vršku protutijela nalazi se neznatno drukčija struktura, koja omogućuje razlikovanje velikog, milijunskog broja protutijela. Svako se protutijelo veže za specifični antigen i baš ta velika različitost protutijela omogućuje prepoznavanje različitih antigena koji dolaze u naš organizam. Mjesto gdje se protutijelo i antigen prepoznaju zove se epitop. Identičan epitop na protutijelu i antigenu omogućuje njihovo savršeno spajanje poput ključa i ključanice. Protutijelo zapravo tako prepozna svoj antigen među milijunima različitih molekula nekog organizma. Takva osobitost protutijela omogućuje njihovo ciljano vezanje na antigene virusa, bakterija i drugih uzročnika koji dolaze u naš organizam te ih imunosni sustav na takav način uništava i štiti nas. No u autoimunim bolestima kao što je MS prirodan imunološki sustav napada svoje vlastite stanice. Zbog navedene specifičnosti protutijela, znanstvenici su uspjeli bioinžinjeringom proizvesti protutijela za uništavanje specifičnih stanica našeg tijela. Takva se protutijela nazivaju monoklonalnim protutijelima jer nastaju od istovjetne osnovne stanice. Ona su specifična za pojedini antigen koji nakon spajanja uništavaju. U liječenju multiple skleroze primjenjuju se dvije vrste monoklonalnih protutijela i to:
Natalizumab (Tysabri)
Tysabri je laboratorijski proizvedeno monoklonalno protutijelo koje utječe na molekule (adhezijske molekule) krvno-moždane brane koje omogućuju ulazak limfocita u središnji živčani sustav. Natalizumab tako sprječava ulazak limfocita, koji su senzibilizirani na mijelin, iz krvi u središnji živčani sustav. Njegova je učinkovitost u relapsno-remitirajućem obliku bolesti velika – smanjuju učestalost relapsa kod 70% bolesnika i sprječavaju progresiju bolesti kod 65% oboljelih od MS-a. Lijek je prvi put bio odobren za liječenje multiple skleroze u studenom 2004., ali je tri mjeseca nakon toga povučen iz upotrebe jer se kod tri bolesnika koja su uzimala lijek zajedno s interferonom beta ili s mitoksantronom razvila fatalna virusna (polyoma virus – JC virus) infekcija mozga, tzv. progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML). Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) ponovno je odobrila Tysabri za liječenje relapsno remitirajućeg oblika multiple skleroze u lipnju 2006. Lijek je ponovno stavljen u upotrebu nakon revizije rezultata kliničkih istraživanja, velikim dijelom i zbog pritiska bolesnika koji su ga dobivali i nisu imali relapsa tijekom uzimanja lijeka. Tysabri se primjenjuje kod samo određenih bolesnika kod kojih prethodno imunomodulacijsko liječenje nije imao učinka ili ga nisu dobro podnosili. Ne smije se upotrebljavati u kombinaciji s drugim imunomodulacijskim ili imunosupresivnim lijekovima jer mogući štetni učinci kombinirane terapije nisu još sasvim istraženi. Prije početka liječenja Tysabrijem bolesnici moraju razgovarati s liječnikom o koristi i rizicima ovakve terapije, a liječnik koji ga primjenjuje mora poznavati protokol, odnosno točno indikacijsko područje kada se može koristiti Tysabri. Lijek se primjenjuje putem infuzije jednom mjesečno kod osoba s MS-om kojima je potrebno snažnije imunosupresivno liječenje, prema strogom protokolu, samo u specijaliziranim centrima. Kod 4 % bolesnika može se pojaviti hiperesenzibilna reakcija, što ne odudara od postotka hipersenzibilnosti vidljivih prigodom primjene drugih lijekova. Primjena Natalizumaba dopuštena je u SAD-u, Kanadi i u većem dijelu Europe.
Alemtuzumab (Campath)
Alemtuzumab (Campath) još je u fazi ispitivanja, iako su dosadašnji rezultati primjene ovog preparata izuzetno dobri. Campath je monoklonalno protutijelo koje razara CD52 antigene na limfocitima i monocitima pa se i naziva anti CD-52 monoklonalnim protutijelom. CD 52 je vrsta bjelančevine poznate i pod nazivom leukocitni antigen. Campath je vrlo učinkovit u razaranju stanica T, koje su odgovorne za demijelinizacijska oštećenja koja nastaju kod multiple skleroze. Lijek se primjenjuje u infuziji i učinkovito uništava limfocite T i zaustavlja bolest. Nuspojave lijeka su razvoj autoimune, idiopatske trombocitopenične purpure karakterizirane mogućnošću vrlo opasnog krvarenja. Trećina je ispitanika razvila protutijela na tireotropni receptor uz razvoj autoimune bolesti štitnjače. S obzirom na to da se CD52 protein prikazuje i na stanicama muškoga reproduktivnog sustava, upitan je utjecaj Capatha na reproduktivnu sposobnost u muškaraca.
Minocyclin
Za liječenje relapsno-remitirajućeg tijeka multiple skleroze, kao dodatna terapija, u nekim se zemljama primjenjuje Minocyclin. Minocyclin je tetraciklinski antibiotik koji se pokazao učinkovit u smanjenju demijelinizacijskih oštećenja. Zbog toga se može primjenjivati kao dodatak imunomodulacijskom liječenju.
Statini
Statini su lijekovi koji snižavaju razinu lipida (HMG-CoA reductase inhibitori) i upotrebljavaju se za sniženje razine kolesterola. Dosadašnja su istraživanja pokazala da velike doze statina (80 mg) imaju povoljno djelovanje na smanjenje demijelinizacijskih oštećenja te se kao i minocyclin mogu rabiti kao dodatno liječenje u relapsno-remitirajućem obliku multiple skleroze.
Presađivanje matičnih stanica
Unazad desetak godina započeto je liječenje multiple skleroze autolognom transplantacijom matičnih stanica. Na početku se pokušaj zaustavljanja bolesti temeljio na kombinaciji zračenja i kemoterapije. Komplikacije takvog radikalnog postupka bile su dosta teške. Danas se autologna (vlastita) transplantacija matičnih stanica primjenjuje samo kod odabranih bolesnika. Primjenjuju se dva osnovna postupka: mijeloablativni i limfoablativni postupak. Osnova oba postupaka je uništenje limfocita koji su osjetljivi na mijelin. Kod mijeloablativnom postupka (koji je znatno teže podnošljiv) upotrebljavaju se vrlo velike doze citostatika kojima se unište stanice koštane srži. Iz periferne krvi koja je prije postupka uzeta od bolenika specifičnim se protutijelom vežu limfociti akivirani na mijelin, a nakon toga se bolesniku koji više nema bijelih krvnih stanica vraćaju njegove vlastite stanice, ali bez onih koje napadaju mijelinsku ovojnicu. Drugi limfoablativni postupak ima istovjetan rezultat, a mnogo je blažeg karaktera jer se upotrebljava manje cistotatika. Uništavaju se samo bijele krvne stanice u cirkulirajućoj krvi, ne i one u koštanoj srži.Ovakvi su se postupci do sada najčešće primjenjivali kod bolesnika koji su već bili na prijelazu ili su već bili u u sekundarno-progresivnoj fazi bolesti te su rezultati takvih postupaka bili relativno skromni. Neki noviji podaci govore da ipak i kod takvih bolesnika dolazi do razvoja atrofije bolesti – da li i do progresije kliničkih simptoma, pokazat će se u budućnosti.
Mezenhimne stanice
U novije vrijeme započeo je proces primjene mezenhimnih stanica i kod oboljelih od multiple skleroze. Mezenhimne stanice (MSC) nalaze se u koštanoj srži odrasle osobe. Njihova je značajka velika sposobnost pretvaranja u sve vrste stanica našeg organizma pa tako i u živčane stanice te u potporne stanice živčanoga tkiva kao što su astrociti. Pokazalo se da takvom preobrazbom živčane stanice utječu na oporavak i regeneraciju živčanoga tkiva u središnjem i perifernom živčanom sustavu, iako je mehanizam takvog djelovanja još nepoznat. Takvi su postupci liječenja još na samim počecima pa njihovu učinkovitost, kao i nuspojave još nije moguće objektivno procijeniti.
Enkorten
Enkorten je kombinacija dvaju endogenih neuropeptida adrenorfina (1-5 adrenorphin acetate) i kortikotropin acetata (1-13 corticotropin acetata) koji sudjeluju u modulaciji imunoloških procesa. Pokazao se vrlo uspješnim u liječenju bronhijalne astme te je njegova primjena proširena i na multiplu sklerozu. Dosadašnja II. faza kliničkog istraživanja provedenog u Kliničkom bolničkom centru u Sarajevu pokazala je vrlo povoljne rezultate kod bolesnika s relapsno-remitirajućim i u sekundarno-progresivnoj fazi multiple skleroze. U tijeku je III. faza kliničkog pokusa.
IZVOR: http://www.multipla-skleroza.com
Ultrazvuk po Seltzeru
Jedna od metoda koje se već dugo godina primjenjuje u liječenju oboljelih od multiple skleroze je i liječenje ultrazvukom prema Hansu Seltzeru. Na liječničkom kongresu u Stockholmu 1969. dr. Seltzer je nakon niza godina proučavanja bolesti iznio svoju teoriju i način liječenja multiple skleroze uz ostalo i terapijom ultrazvuka. Njegovo je stajalište da oboljenje prati određen zastoj limfe i likvora i da se na taj zastoj može utjecati mehaničkim putem, odnosno malim dozama ultrazvuka i manualnom limfnom drenažom MLD, čime se potiče bolje protjecanje i desenzibilizacija limfe i likvora, čime se pospješuje imunitet organizma i sprečava napredovanje bolesti.
Metodom ultrazvuka po Seltzeru tretiraju se dvije zone:
a) područje vrata,
b) područje grudne i slabinske kralješnice.
Svaki tretman sastoji se od primjene ručne limfne drenaže i terapije ultrazvukom navedenog područja naizmjenično. Tretman se provodi 24 puta u jednom ciklusu. Takav tretman trebalo bi ponavljati svakih 6 mjeseci kroz 3-4 godine, a zatim eventualno jednom godišnje, sto ovisi o težini oboljenja. Terapija ultrazvukom po Seltzeru pokazala je do sada dobre rezultate,pa bi svi bolesnici trebali proći ovaj tretman.
Vrat
Manualna limfna drenaža 15 minuta + UZ
UZ- kontinuirani 0,2 w/cm2 , 1 min lijevu i 1 min desnu stranu (vrat, rame, SCM)
Grudi i slabine (drugi dan)
Manualna limfna drenaža + UZV
MLD- 30 min prema pazušnim jamama
UZV- 0,2 w/cm2, 1 min lijevo i 1 min desno
Sprječavanje progresije bolesti
Simptomatsko liječenje
Simptomi oboljelih od multiple skleroze su nepredvidljivi i različiti kod svakog bolesnika, ali i kod istog oboljelog u različitim razdobljima. Primjerice, neka osoba može biti samo umorna, a druga može imati teške probleme s vidom. Dok pojedini simptomi dolaze i prolaze, drugi mogu biti dugotrajniji pa čak i stalni.
Umor (fatigue) česta je pojava kod oboljelih od multiple skleroze. Može se pojaviti kao stalni osjećaj umora koji otežava i najjednostavnije bolesnikove aktivnosti. Druga vrsta umora pojavljuje se nakon kraće tjelesne aktivnosti i obično zahvaća donje udove te nestaje nakon kraćeg odmora. Tipično je zamaranje nakon kraćeg hoda, zbog čega se bolesnik motra zaustaviti i odmoriti da bi mogao ponovno krenuti dalje. Umor se pogoršava nakon tople kupelji ili izloženosti povišenoj temperaturi bilo u okolini ili vlastitog tijela. Umor znatno smanjuje kvalitetu života oboljelih od multiple skleroze. Ako je umor uzrokovan osnovnom bolesti, primjenjuju se neki lijekovi kao amantadin (Symmetrel), modafinil (Provigil) ili pemoline (Cylert). Posljednja dva lijeka nisu registrirana u našoj zemlji. Od ostalih postupaka u smanjenju umora važno je redovito spavanje, redovito umjereno kondicijsko vježbanje, izbjegavanje stresnih situacija. Tuširanje hladnim tušem ili plivanje u bazenu s hladnom vodom može biti od pomoći pri vrućini. Joga ili meditacija uz umjereno vježbanje također može pomoći.
Spastičnost označuje povećan tonus mišića ili pojačanu ukočenost donjih udova, koja može biti povezana i s osjećajem bola, kada se simptomima pridružuju bolni grčevi mišića. U liječenju spastičnosti pomažu vježbe relaksacije mišića. Osim vježbi za smanjenje tonusa mišića, upotrebljavaju se i lijekovi. Tu je najpoznatiji baklofen koji se primjenjuje pod zaštićenim imenom Lioresal. Rabi se u dozi od 10 ili 25 mg nekoliko tableta na dan. U slučaju nepodnošenja ili neučinkovitosti može se pokušati sa Sirdaludom (tizanidin) ili dantrolenom (Dantamacrine).
Trnci i bolne senzacije
Iako se dugo smatralo da je multipla skleroza bezbolna bolest, poznato je da sve više bolesnika ima povremeno neugodne i bolne senzacije. Najizraženija je kronična neuropatska bol koja je uzrokovana krivim nervnim signalima koji se stvaraju na mjestima demijelinizacijskog oštećenja u mozgu i leđnoj moždini. Često se takve senzacije opisuju kao „pikanje i trnjenje”. U takvim stanjima katkad je od pomoći meditacija i mišićna relaksacija. Ako ovi postupci nisu dovoljni, primjenjuju se fizioterapija i hidroterapija, masaža, elektrostimulacija, a ponekad i akupunktura. Za liječenje neugodnih trnaca i mravinjanja koji su osobito neugodni kod bolesnika s lezijama u području kralježnične moždine, najučinkovitiji je Neurontin (gabapentin). Kod bolesnika s intenzivnim smetnjama i bolovima dobra je kombinacija Neurontina i tricikličkog antidepresiva, amitriptilina (Amyzol).
Poremećaji ravnoteže i koordinacije
Poremećaj ravnoteže i koordinacije nastaje kada mali mozak ili dio donjeg dijela mozga, tzv. moždano deblo, budu zahvaćeni bolešću. Može se pojaviti tremor udovima ili gubitak ravnoteže pri hodanju. Također mogu postojati poteškoće u finijim pokretima prstima, pri pisanju, hvatanju sitnih predmeta i sl. U takvim se stanjima primjenjuju vježbe koje poboljšavaju koordinaciju i ravnotežu. Katkad su vrlo dobre vježbe u vodi jer su zbog potpore vode u stajanju vježbe lakše, a također je smanjeno preveliko zagrijavanje tijela zbog vježbanja, koje može pogoršati simptome.
Poremećaji sfinktera
Poteškoće sa sfinkterima (kontrolom mokrenja i stolice) česti su problem oboljelih od MS-a. Što se tiče kontrole stolice, najčešće je posrijedi opstipacija (zatvor), obično vezana uz bolesnikovu smanjenu aktivnost. Poremećaji kontrole mokraćnog mjehura su intenzivniji. Mišić mokraćnog mjehura, koji se zove detruzor, kod oboljelih od MS-a može imati nekontrolirane spazme (grčenje). To je znak hiperaktivnoga mokraćnog mjehura, što često uzrokuje nekontroliranu hitnost mokrenja, tzv. urgentnu inkontinenciju ili nekontrolirano mokrenje (inkontinencija). Pojavljuje se i nemogućnost započinjanja mokrenja ili potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, tzv. retencija. Kod takvih smetnji potrebno je isključiti infekciju mokraćnoga mjehura. Vježbe stezanja i opuštanja zdjeličnih mišića mogu pomoći u kontroli mokrenja, no nerijetko je potrebno uzimanje lijekova. Bolesnici s urgentnom inkontinencijom dobro reagiraju na tolterodin tartarat (Detrol), oxybutynin (Ditropan), ili na propantheline bromid (Pro-Ban thine). Često se rabi Detrunorm čije je sastojak propiverine hydrochlorid, a posjeduje antikolinergičko (ili antimuskarinisko djelovanje), što uzrokuje relaksaciju mišića mokraćnoga mjehura.
Retencija mokraće često je veći problem i kadšto se mogu rabiti blokatori alfa-adrenergičkih receptora kao što je tamsulosin (Omnic). Katkad se primjenjuje kateterizacija mokraćnoga mjehura koju bolesnik može sam učiniti. Vrlo je važno na vrijeme ustanoviti urinarnu infekciju i odmah reagirati primjenom antibiotika uz uzimanje veće količine tekućine.
CCSVI i MS
Multipla skleroza je upalna demijelinizirajuća bolest središnjeg živčanog sustava čija etiologija i dalje predstavlja klinički i istraživački izazov. Danas se sve više raspravlja o ulozi venske cirkulacije kao mogućeg čimbenika koji pridonosi etiologiji multiple skleroze. Položaj tijela i pokreti disanja određuju put kojim venska krv otječe iz mozga. Unutarnja jugularna vena glavni je put venskog odtoka u ležećem položaju u većine ljudi, dok se u sjedećem položaju ona suzi te njenu funkciju većim dijelom preuzimaju vertebralne vene (koje protječu kroz kralježnicu). Analize prikaza vena uz pomoć magnetske rezonance pokazale su da se u demijelinizacijskim plakovima može naći vena te da se oko tih vena nalaze nakupine hemosiderina, pigmenta koji sadrži željezo. Ova je pojava objašnjena otežanim otjecanjem krvi kroz venski sustav iz glave prema srcu. Protok može biti u potpunosti prekinut, dijelom otežan ako je vena sužena ili može doći do povrata krvi prema glavi ako venski zalisci ne održavaju pravilan tijek krvi pri naporu.
Svrha je istraživanja procijeniti izgled venske stijenke i lumena, procijeniti hemodinamske značajke venskog protoka u jugularnim, vertebralnim i cerebralnim venama (smjer i brzina protjecanja krvi pri normalnoj respiraciji i pri naporu – tzv. Valsalvin pokus) te izmjeriti promjenu poprečne površine lumena jugularne vene u ležećem i sjedećem položaju. Istraživanje je odobreno od Etičkog povjerenstva KB „Sestre milosrdnice“.Pretraga je bezbolna, neinvazivna i traje oko 30 minuta, u potpunosti je neškodljiva za bolesnika.
Neurogeneza ovisi o dotoku krvi u mozak – dodatan argument za teoriju povezanosti MS i CCSVI
Već je godinama poznato da kardio vježbe (npr trčanje) pozitivno djeluju na neurogenezu. U istraživanju nešto novijeg datuma ustanovljeno je da i dizanje utega ima isti učinak.
Ustanovljeno je da je uzrok pojačane neurogeneze u oba slučaja povećan dotok krvi u mozak prilikom vježbanja.
S obzirom da u oboljelih od MS-a postoje poremećaji neurogeneze, na koju značajan utjecaj ima dotok krvi u mozak, ovi rezultati idu u prilog hipotezi da bi CCSVI mogao biti uzrok ili jedan od uzroka MS.
Citat iz članka: “The creation of new brain cells, or neurogenesis, is thought to be dependent on a spike of blood flow to the brain. In fact, running and other aerobic exercises have been shown to increase neuron production in the areas of the brain associated with memory and thinking in both mice and humans.”
Nova molekularna slika pomoći će u razvoju novih tretmana za liječenje MS
Tim znanstvenika sa Scripps Research Institute-a, u suradnji s tvrtkom Receptos, kreirali su prvu virtualnu sliku staničnih struktura u visokoj rezoluciji – S1P1 receptora, koji su ključni u kontroli nastanka i progresiji multiple skleroze, ali i drugih bolesti.
Ova nova molekularna slika već je otvorila nove smjerove istraživanja i razumijevanja postojećih lijekova i njihove funkcije u liječenju MS i drugih bolesti.
Izvor:
https://www.sciencedaily.com/releases/2012/02/120216143957.htm
